介護施設入居者の高額医療・高額介護合算制度とは？

介護施設に入居していると、介護サービスの自己負担に加えて、通院・入院・薬などの医療費が重なることがあります。

それぞれに「高額療養費」「高額介護サービス費」という負担軽減制度がありますが、さらに1年間の医療と介護の自己負担を合算して負担を軽くする「高額医療・高額介護合算制度」があります。

高額医療・高額介護合算制度とは

正式には、医療保険側では「高額介護合算療養費」、介護保険側では「高額医療合算介護サービス費」などと呼ばれる仕組みです。

医療と介護の自己負担を合わせて判定する

医療保険の自己負担だけを見る高額療養費、介護保険の自己負担だけを見る高額介護サービス費とは別に、医療と介護の両方を1年間合算して判定します。

厚生労働省の制度では、医療保険上の世帯単位で、医療保険と介護保険の自己負担を合算した額が、所得・年齢に応じた限度額を超えた場合に支給対象となります。

対象期間は毎年8月1日から翌年7月31日

1月から12月ではありません。

たとえば、2026年8月1日から2027年7月31日までに支払った対象自己負担を一つの計算期間として判定します。

高額療養費・高額介護サービス費との違い

名前が似ている制度が複数あるため、役割を分けて考えると分かりやすくなります。

介護施設に入居している人も対象になる？

介護保険の対象サービスを利用し、医療保険の自己負担もある人は、施設入居中でも制度の対象になる可能性があります。

特養・老健・介護医療院などの介護保険自己負担

特別養護老人ホーム（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護医療院などで支払う介護保険サービスの利用者負担は、制度上の対象となり得ます。

ただし、同じ施設請求の中に含まれていても、食費・居住費・日常生活費まで合算されるわけではありません。

介護付き有料老人ホームの介護保険自己負担

介護付き有料老人ホームで特定施設入居者生活介護を利用している場合、その介護保険の利用者負担部分は対象となり得ます。

一方、家賃相当額、管理費、食費、自費サービスなどは別に考えます。

住宅型有料老人ホームで利用する介護サービス

住宅型有料老人ホームで、外部の訪問介護など介護保険サービスを利用している場合、その保険対象の利用者負担は合算対象になり得ます。

住宅型有料老人ホーム自体の家賃や管理費を合算する制度ではありません。

医療費はどこまで合算できる？

医療側では、医療保険の対象となる自己負担が基本です。

診察・入院・薬などの保険診療

病院や診療所での診察、保険診療による入院、薬局での処方薬など、医療保険の対象となる自己負担が計算対象になります。

高額療養費が支給される場合は、月額上限に加え、2026年8月から設けられた年間上限による支給も含め、その支給分を差し引いた後の自己負担をもとに合算します。

70歳未満は医療費の合算条件に注意する

自治体の現行案内では、70歳未満の医療保険自己負担については、医療機関等ごとに1か月2万1,000円以上となるものが合算対象とされています。

70歳以上と同じ集計方法ではないため、世帯に70歳未満の人がいる場合は加入している医療保険へ確認してください。

対象にならない費用に注意する

施設へ毎月支払っている金額のすべてを合算できるわけではありません。

介護施設の食費・居住費

特養、老健、介護医療院などで支払う食費・居住費は、高額医療・高額介護合算制度の自己負担額には含まれません。

所得・資産が一定以下の人については、別制度である介護保険負担限度額認定の対象にならないか確認します。

有料老人ホームの家賃・管理費

有料老人ホームの家賃相当額、管理費、食費などは介護保険の利用者負担ではないため、この制度で合算する費用ではありません。

医療の差額ベッド代・食事代など

入院時の差額ベッド代、食事に関する自己負担、保険診療外の費用などは原則として対象外です。

日用品・理美容・自費サービス

施設で利用した日用品、理美容、介護保険外の個別サービスなども合算対象ではありません。

「世帯」は住民票上の世帯と同じとは限らない

この制度では、「医療保険上の世帯」を基準に合算します。

同居家族でも医療保険が違えば合算できないことがある

たとえば、同じ住民票上の世帯でも、一人が国民健康保険、もう一人が後期高齢者医療制度に加入している場合、医療保険制度上は別の世帯として扱われます。

そのため、家族全員の医療費と介護費を自由に一つへまとめられる制度ではありません。

夫婦でも加入制度を確認する

高齢の夫婦では、年齢によって一方が後期高齢者医療制度、もう一方が国民健康保険ということがあります。

どこまで合算できるか分からない場合は、基準日時点で加入している医療保険の窓口へ確認してください。

自己負担限度額はいくら？

年間の自己負担限度額は一律ではありません。

年齢と所得区分で変わる

2026年8月時点の自治体案内では、70歳以上の世帯についても、現役並み所得、一般、市町村民税非課税などの区分によって年額上限が設定されています。

70歳未満を含む世帯も所得区分によって限度額が異なります。

古い限度額を固定して覚えない

医療保険制度は改正されることがあり、2026年8月から高額療養費制度にも見直しが行われています。

実際に申請するときは、その計算期間に適用される最新の所得区分・限度額を、加入している医療保険または自治体の案内で確認してください。

支給額はどのように決まる？

対象となる医療と介護の自己負担を1年間分合算し、該当する自己負担限度額と比べます。

先に高額療養費・高額介護サービス費を差し引く

医療費について高額療養費が支給される場合や、介護費について高額介護サービス費が支給される場合は、それらの支給額を除いた後の自己負担を使います。高額療養費は2026年8月から年間上限も設けられているため、最新の医療保険者の案内で支給額を確認してください。

同じ費用について二重に給付を受ける仕組みではありません。

限度額を超えた分を医療・介護双方から支給する

限度額を超えた額について、医療保険と介護保険の自己負担割合に応じて按分し、それぞれの保険者から支給されます。

自治体の現行案内では、限度額を超える額が500円以下の場合は支給されない扱いがあります。

申請しないと受け取れない？

高額医療・高額介護合算制度は、原則として申請に基づいて支給される制度です。

対象と思われる人へ案内が届くことがある

自治体や医療保険者によっては、対象になると思われる人へ申請案内を送付しています。

ただし、案内が来ないから対象外とは限りません。

転居・医療保険変更があると案内できない場合がある

対象期間中に市区町村をまたいで転居した人や、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移った人、被用者保険から国民健康保険へ変わった人などは、現在の保険者だけでは年間の自己負担を把握できないことがあります。

そのため、対象になっていても自動的な案内が届かない場合があります。

どこに申請する？

申請先は、基準日である7月31日時点に加入していた医療保険の窓口が基本です。

国民健康保険・後期高齢者医療の場合

市区町村の国民健康保険担当窓口や後期高齢者医療担当窓口などで手続きを行うケースがあります。

自治体によって窓口名や申請方法が異なるため、公式案内を確認してください。

会社の健康保険の場合

健康保険組合や協会けんぽなど、加入している医療保険者へ申請方法を確認します。

介護保険の自己負担額証明書が必要になる場合があります。

途中で転居・保険変更した人は自己負担額証明書を確認する

1年間の途中で保険者が変わると、複数の保険者に自己負担の記録が分かれます。

前の介護保険者から証明書が必要になる場合がある

転居などで介護保険の保険者が変わった場合、以前の市区町村から介護保険の自己負担額証明書を取得し、現在の医療保険者へ提出する手続きが必要になることがあります。

医療保険が変わった場合も早めに確認する

年度途中に75歳となり後期高齢者医療制度へ移った場合なども、複数の保険者にまたがります。

対象期間中に転居や保険変更があった人は、通常より早めに現在の医療保険者へ相談してください。

介護施設に入居している家族が確認したいこと

施設入居中は、医療費と介護費の請求元が分かれているため、家族が制度の対象に気づきにくいことがあります。

医療費の自己負担が多かった年は確認する

入院、手術、専門外来への継続通院などで医療費が増え、同時に介護保険サービスの自己負担も継続している場合は、この制度の対象にならないか確認する価値があります。

施設請求書の介護保険部分を見る

施設費全体ではなく、介護保険サービスの利用者負担額がいくらかを確認します。

食費・居住費・日用品などと分けて考えてください。

家族の医療保険加入状況を確認する

夫婦や同一世帯の家族について合算できる可能性がある場合は、それぞれが加入している医療保険を確認します。

住民票上同居していても、医療保険が別なら同じ合算世帯にならないことがあります。

高額介護サービス費と負担限度額認定も別に確認する

介護施設の費用負担を軽くする制度は、高額医療・高額介護合算制度だけではありません。

介護保険自己負担が高いなら高額介護サービス費

1か月の介護保険サービス自己負担が上限を超える場合は、高額介護サービス費の対象になることがあります。

食費・居住費が重いなら負担限度額認定

特養、老健、介護医療院などの食費・居住費については、所得・資産が一定以下であれば介護保険負担限度額認定による軽減を受けられる場合があります。

高額医療・高額介護合算制度では食費・居住費を合算できないため、制度を分けて確認することが大切です。

申請前のチェックリスト

申請案内が届かなくても対象になりそうなら確認する

自治体によっては支給対象と思われる人へ申請書を送付しますが、すべてのケースで案内できるわけではありません。

特に転居・保険変更があった人は注意する

1年間の自己負担情報が一つの保険者にそろっていない場合、対象者として自動抽出できないことがあります。

医療費と介護費の両方が高かった年は、自分から問い合わせることも大切です。

申請期限を過ぎないようにする

申請には期限があります。

具体的な起算日や必要書類は加入している医療保険によって確認し、案内が届いたら放置せず早めに手続きを進めてください。

まとめ｜医療と介護の両方が高い世帯は年単位の合算制度を確認する

高額医療・高額介護合算制度は、1年間の医療保険と介護保険の対象自己負担を合算し、年齢・所得に応じた限度額を超えた場合に負担を軽減する制度です。

対象期間は毎年8月1日から翌年7月31日までで、医療保険上の世帯単位で判定します。

介護施設入居中でも、介護保険サービスの自己負担と医療保険の自己負担が重なっていれば対象になる可能性があります。ただし、施設の食費・居住費、家賃、管理費、日用品、医療の差額ベッド代などは原則として合算対象ではありません。

医療費と介護費の両方が高かった年は、「施設へ年間いくら払ったか」ではなく、医療保険・介護保険それぞれの対象自己負担を確認し、7月31日時点の医療保険者へ制度の対象になるか相談してください。