老健の在宅復帰・在宅療養支援機能を施設選びでどう確認する？

介護老人保健施設（老健）を選ぶとき、「在宅復帰に力を入れている施設かどうか」を確認したくても、何を見ればよいのか分かりにくいことがあります。

老健は制度上、在宅復帰・在宅療養支援を担う施設ですが、実際の支援体制や実績には施設ごとの差があります。施設名やパンフレットの「在宅復帰支援」という言葉だけで判断せず、在宅復帰率、入退所前後の訪問指導、リハビリ専門職や支援相談員の配置、退所後に利用できる居宅サービスなどを具体的に確認することが重要です。

老健の「在宅復帰・在宅療養支援機能」とは？

老健は、要介護者に対して看護、医学的管理のもとでの介護、機能訓練、必要な医療、日常生活上の世話を行い、居宅での生活への復帰を目指す介護保険施設です。

ただし、すべての老健が同じ方法・同じ体制で在宅復帰を支援しているわけではありません。その違いを介護報酬上で評価する仕組みの一つが「在宅復帰・在宅療養支援等指標」です。

在宅復帰だけでなく「退所後に家で暮らし続けられるか」まで見る

施設選びでは、「自宅に戻れた人が多いか」だけを見ると不十分です。

在宅復帰後の生活を安定させるには、退所前に自宅環境を確認し、必要な福祉用具や介護方法を検討し、退所後のリハビリや介護サービスにつなぐ必要があります。

そのため、在宅復帰・在宅療養支援機能を見るときは、退所実績だけでなく、入所前から退所後までの支援の流れを確認することが大切です。

介護報酬では10項目で在宅復帰・在宅療養支援機能を評価する

令和6年度介護報酬改定では、老健の「在宅復帰・在宅療養支援等指標」は、次の10項目を点数化して評価する仕組みとなっています。最高点は90点です。

評価項目	何を見る指標か
在宅復帰率	退所者のうち在宅へ復帰した人の割合
ベッド回転率	一定期間に入退所が行われている程度
入所前後訪問指導割合	入所前後に本人の生活環境を確認している割合
退所前後訪問指導割合	退所前後に生活環境を確認している割合
居宅サービスの実施数	退所後の生活を支える在宅サービスを施設がどの程度実施しているか
リハビリ専門職の配置割合	PT・OT・STなどリハビリ専門職の配置
支援相談員の配置割合	退所・生活調整を担う支援相談員の配置
要介護4・5の割合	重度の要介護者を受け入れている程度
喀痰吸引の実施割合	医療的ケアが必要な人への対応状況
経管栄養の実施割合	経管栄養が必要な人への対応状況

つまり、在宅復帰機能は「リハビリが多い」「自宅へ帰った人が多い」といった一つの数字だけで評価されているわけではありません。

「超強化型・在宅強化型・加算型・基本型・その他型」は何を意味する？

老健では、在宅復帰・在宅療養支援等指標や一定の要件をもとに、介護報酬上の施設類型が分かれています。

一般に「超強化型」「在宅強化型」「加算型」「基本型」「その他型」といった呼び方が使われますが、これらは単なる宣伝上の名称ではなく、介護報酬上の評価と関係する区分です。

型が上なら誰にとっても最適とは限らない

在宅復帰を積極的に目指したい人にとって、在宅復帰支援機能が高く評価されている施設は重要な候補になります。

ただし、施設類型だけで本人との相性が決まるわけではありません。

たとえば、本人に必要なのが歩行訓練なのか、嚥下訓練なのか、家族への介助指導なのか、医療的ケアを続けながらの退所調整なのかによって、確認すべき職種や支援内容は変わります。

施設類型は「詳しく確認する入口」と考える

候補施設の類型を確認したら、そこで終わらず、次に「本人の場合にどんな支援を受けられるか」を質問してください。

施設類型は比較材料の一つですが、実際に必要な支援を提供できるかを確認するための入口として使うのが適切です。

施設選びでは「在宅復帰率」だけを見ない

在宅復帰率は分かりやすい数字ですが、数字だけで施設の良し悪しを決めることはできません。

在宅復帰率が高いことの意味

在宅復帰率が高い施設では、入所者を自宅などへ戻す支援が積極的に行われている可能性があります。

一方で、どのような状態の人を多く受け入れているかによっても数字は変わります。重度者や医療的ケアが必要な人を多く受け入れている施設と、比較的在宅復帰しやすい人を多く受け入れている施設を、数字だけで単純比較するのは適切ではありません。

本人に近いケースの実績を聞く

施設見学や相談時には、全体の在宅復帰率だけでなく、本人と似た状態の人がどのような支援を受けて退所したのかを聞くと、より具体的に判断できます。

たとえば、次のように質問できます。

• 脳梗塞後で歩行に介助が必要な人の在宅復帰例はありますか
• 認知症がある人でも自宅復帰を支援していますか
• 経管栄養や喀痰吸引が必要な人の退所支援経験はありますか
• 独居の人の在宅復帰はどのように支援していますか

個別のケースに対して具体的な説明があるかを見ることで、施設の支援内容を理解しやすくなります。

入所前後の訪問指導を確認する

令和6年度介護報酬改定では、在宅復帰・在宅療養支援等指標のうち、入所前後訪問指導割合の評価基準が引き上げられました。

高い区分では35％以上、次の区分では15％以上が評価基準となっています。

自宅を実際に見ることでリハビリの目標が具体化する

施設内で歩けるようになっても、自宅に段差が多い、トイレまでの距離が長い、玄関に階段があるといった事情があれば、そのままでは生活できないことがあります。

入所前後に自宅を確認すると、実際の生活環境に合わせてリハビリや介助方法を検討しやすくなります。

訪問時に確認される内容の例

• 玄関や室内の段差
• 寝室からトイレまでの移動経路
• ベッドやいすの高さ
• 浴室・トイレの手すり
• 車いすや歩行器を使用できる幅
• 家族が介助する場所と方法

施設選びでは「自宅訪問をしていますか」だけでなく、本人の場合に訪問の対象になるか、誰が訪問し、何を評価するかまで確認しましょう。

退所前後の訪問指導も在宅生活の継続に重要

退所前後訪問指導も、在宅復帰・在宅療養支援等指標の評価項目です。令和6年度改定では、こちらも高い区分が35％以上、次の区分が15％以上へ引き上げられています。

退所前は「本当に自宅でできるか」を確認する

退所が近づいた時点で自宅環境を確認すると、入所中に改善した能力を実際の生活で使えるかを確認できます。

必要に応じて、手すり、福祉用具、家族の介助方法、在宅サービスの利用方法などを調整します。

退所後は実際の生活で出た問題を確認する

施設内では問題がなくても、自宅に戻ると「夜のトイレ移動が難しい」「家族の介助負担が想定より大きい」といった課題が見つかることがあります。

退所後のフォローがある施設かどうか、問題が起きたとき誰へ相談できるかを確認しておくと安心です。

リハビリ専門職の「人数」と「職種」を確認する

在宅復帰・在宅療養支援等指標では、リハビリ専門職の配置割合も評価されます。

ここでいう専門職には、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）などがあります。

PT・OT・STでは役割が異なる

職種	確認したい支援の例
理学療法士（PT）	立つ・歩く・移乗するなど基本的な動作
作業療法士（OT）	着替え・トイレ・家事など生活動作
言語聴覚士（ST）	会話、認知・高次脳機能、飲み込みなど

本人が嚥下障害を抱えている場合にSTがいない、生活動作の練習を重視したいのに具体的な訓練内容が分からない、といった場合には期待した支援とずれる可能性があります。

配置だけでなく実際の関わり方を聞く

「PTがいます」という情報だけでは、本人がどのくらい個別に関わってもらえるかは分かりません。

見学時には、リハビリの頻度、個別訓練の内容、生活場面で介護職とどのように連携するかまで確認しましょう。

支援相談員の体制を見る

在宅復帰にはリハビリだけでなく、退所先や介護サービス、家族の介護力などを調整する支援が欠かせません。

在宅復帰・在宅療養支援等指標では支援相談員の配置割合も評価され、令和6年度改定では、配置割合に加えて社会福祉士の配置も評価に反映されるよう見直されています。

退所支援を誰が担当するか確認する

入所相談時には、退所支援の担当者が誰になるのか、家族との面談をどのくらい行うのかを確認します。

特に、次のような状況では支援相談員との連携が重要です。

• 家族だけでは介護が難しい
• 一人暮らしへ戻る予定
• 在宅サービスを新たに組み立てる必要がある
• 住宅改修や福祉用具が必要
• 自宅以外の退所先も検討する可能性がある

「退所が近づいたら相談する」のではなく、入所時から退所後の生活について相談できる施設かを見ることが重要です。

退所後の居宅サービスにつながるか確認する

在宅復帰・在宅療養支援等指標では、施設が実施する居宅サービスの数も評価項目になっています。

介護報酬上の評価では、3サービス、2サービス、0～1サービスなど実施数に応じて点数が異なり、2サービスの場合は訪問リハビリテーションを含むかどうかも評価に関係します。

退所したあともリハビリを続けられるか

老健を退所すると、施設入所中と同じ生活・リハビリ環境ではなくなります。

そのため、在宅復帰後に訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションなどへつなげられるかは重要な確認項目です。

同じ法人が居宅サービスを提供していること自体が必ずしも優劣を決めるわけではありませんが、退所後の生活まで見通した支援体制があるかを確認する材料になります。

系列サービスの利用を前提にしない

退所後のサービスは、本人の状態、希望、地域で利用可能な事業所などを踏まえて選ぶ必要があります。

「系列のサービスがあるから安心」とだけ考えず、本人に必要なサービスが地域で確保できるか、ケアマネジャーや関係事業所と連携して調整してもらえるかを確認してください。

重度者・医療的ケアへの対応も指標に含まれる

在宅復帰・在宅療養支援等指標には、要介護4または5の入所者割合、喀痰吸引の実施割合、経管栄養の実施割合も含まれています。

これは、在宅復帰支援が比較的軽い人だけを対象とした機能ではなく、重度者や一定の医療的ケアが必要な人への支援も評価対象になっていることを示しています。

ただし「指標にある」ことと「本人を受け入れられる」ことは別

施設が喀痰吸引や経管栄養に対応している実績があっても、すべての人を一律に受け入れられるわけではありません。

処置の頻度、実施時間帯、本人の病状、看護職員の勤務体制、協力医療機関との連携などによって対応可否が変わります。

医療的ケアが必要な場合は、施設類型や指標だけで判断せず、本人の具体的な処置内容を伝えて個別に確認してください。

施設見学で確認したい質問

在宅復帰・在宅療養支援機能を比較するときは、「在宅復帰に力を入れていますか」という質問だけでは具体的な違いが分かりません。

質問への回答が具体的で、本人の状態に合わせた支援の見通しを説明してもらえるかも重要な判断材料です。

数字や類型を確認したら「本人の場合」に置き換える

在宅復帰率、施設類型、職員配置などは比較しやすい情報ですが、最終的に知りたいのは「この施設なら本人が自宅へ戻るために何をしてもらえるか」です。

入所中の目標を具体化する

「歩けるようになる」といった漠然とした目標ではなく、「自宅のトイレまで歩行器で移動する」「家族一人の介助でベッドから車いすへ移れる」など、実際の生活に結び付く目標を確認します。

家族に必要な準備も聞く

在宅復帰には、本人の訓練だけでなく家族側の準備が必要な場合があります。

住宅改修、福祉用具、介助方法、在宅サービスの開始時期などについて、いつから誰と準備するのかを確認しましょう。

退所後の相談先まで決めておく

退所して終わりではありません。

在宅生活を始めてから困った場合の相談先、ケアマネジャーとの連携、訪問・通所系サービスへの引き継ぎなど、退所後の支援まで確認しておくことが大切です。

まとめ｜老健は「在宅復帰率」だけでなく支援の中身を確認する

老健の在宅復帰・在宅療養支援機能は、在宅復帰率だけで決まるものではありません。

介護報酬では、在宅復帰率、ベッド回転率、入所前後・退所前後の訪問指導、居宅サービスの実施数、リハビリ専門職や支援相談員の配置、重度者や医療的ケアへの対応など、複数の項目によって評価されています。

施設類型や在宅復帰率は比較の入口として役立ちますが、数字が高いことだけで本人に最適な施設とは判断できません。

施設を選ぶときは、本人に必要なリハビリを受けられるか、自宅環境まで確認してもらえるか、家族への介助指導があるか、退所後の介護・リハビリサービスまでつなげてもらえるかを具体的に確認してください。

「どの型の老健か」だけではなく、「本人が退所後に生活を続けるために何をしてくれる施設か」まで確認することが、在宅復帰を目指す老健選びでは重要です。