老健から在宅復帰後に利用できる介護サービス

介護老人保健施設（老健）から自宅へ戻ることが決まると、「退所後もリハビリを続けられる？」「家族だけで介護できるか不安」「どの介護サービスを使えばいい？」と心配になることがあります。

老健を退所した後も、要介護認定を受けている人は、本人の状態や生活上の課題に応じて訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所、福祉用具などの介護保険サービスを利用できます。

老健を退所した後も介護保険サービスは利用できる

老健から在宅復帰したからといって、介護やリハビリを家族だけで行わなければならないわけではありません。

要介護認定を受けている人は、自宅での生活に必要な介護保険の居宅サービスを利用できます。代表的なサービスには、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）、短期入所、福祉用具貸与などがあります。

ただし、利用できるサービスや回数を単純に「老健で受けていた内容」と同じにするのではなく、退所後の本人の状態、要介護度、家族の介護力、住環境、医療の必要性などを踏まえてケアプランを作成します。

退所後の生活で「何に困るか」からサービスを決める

在宅サービスを選ぶときは、サービス名から先に決めるより、日常生活のどの場面に支援が必要なのかを整理するほうが実用的です。

退所後の困りごと	検討しやすい支援
食事・排泄・着替えなどの介助	訪問介護など
体調管理や医療的な支援	訪問看護など
自宅でリハビリを続けたい	訪問リハビリなど
外出・交流・入浴・日中の介護	通所介護など
リハビリを継続したい	通所リハビリなど
家族が介護できない日がある	短期入所など
移動や立ち上がりに福祉用具が必要	福祉用具貸与・販売など
段差や手すりが問題になる	住宅改修など

自宅での介護を支える訪問サービス

訪問系サービスは、本人が自宅で生活しながら必要な支援を受ける方法です。老健退所後に家族だけでは対応しにくい時間帯や介助内容を補う役割があります。

訪問介護｜身体介護や生活援助を受ける

訪問介護では、ホームヘルパーなどが自宅を訪問し、ケアプランに基づいて身体介護や生活援助を行います。

身体介護で検討される支援

• 食事の介助
• 排泄の介助
• 入浴や清拭の介助
• 着替えの介助
• 移動・移乗の介助

生活援助で検討される支援

• 掃除
• 洗濯
• 調理
• 生活必需品の買い物など

ただし、訪問介護は「家族の家事を何でも代行するサービス」ではありません。介護保険の対象となる支援かどうかは本人の状況やケアプランによって判断されます。

訪問看護｜体調管理や医療的な支援を自宅で受ける

退所後も病状の観察や医療的な管理が必要な場合は、訪問看護が選択肢になります。

看護師などが自宅を訪問し、健康状態の確認、療養上の支援、主治医の指示に基づく医療処置などを行います。

老健を退所する前に、退所後も必要となる処置、服薬管理、体調悪化時の連絡先などを整理し、主治医や訪問看護事業所へ情報がつながるようにしておくことが重要です。

訪問リハビリテーション｜実際の自宅環境で動作を確認する

訪問リハビリテーションでは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問し、本人の状態や生活環境に合わせたリハビリテーションを行います。

老健内ではできていた動作でも、自宅では廊下の幅、玄関の段差、トイレの位置、家具の配置などによって難しくなることがあります。

訪問リハビリでは、実際の生活場所で動作を確認できるため、移動方法や介助方法、福祉用具の使い方などを考える際にも役立ちます。

日中の介護やリハビリを支える通所サービス

自宅から事業所へ通って利用するサービスも、在宅生活を続けるうえで重要です。

通所介護（デイサービス）｜日中の介護・入浴・交流を支える

通所介護では、事業所へ日帰りで通い、食事、入浴、日常生活上の介護、機能訓練などを受けます。

本人にとっては自宅以外で過ごす機会となり、家族にとっては日中の介護負担を軽減できる場合があります。

ただし、サービス内容や入浴設備、機能訓練の内容、医療的ケアへの対応などは事業所によって異なります。退所後の本人に必要な介助を伝え、受け入れ可能か事前に確認する必要があります。

通所リハビリテーション（デイケア）｜リハビリを続けながら在宅生活を支える

通所リハビリテーションは、老健や医療機関などへ通い、リハビリテーションを受けるサービスです。

老健退所後もリハビリを継続したい場合、有力な選択肢の一つになります。

ただし、「老健で行っていたリハビリをそのまま同じ頻度・同じ内容で継続できる」とは限りません。退所時の状態と在宅生活での目標を踏まえて、内容や利用頻度を検討します。

デイサービスとデイケアは目的を見て選ぶ

両方とも日帰りで利用しますが、目的や提供体制は同じではありません。

サービス	確認したい主な目的
通所介護	日中の介護、入浴、生活支援、交流、機能訓練など
通所リハビリ	医学的管理のもとでのリハビリテーションなど

「リハビリが必要だから必ずデイケア」「入浴したいから必ずデイサービス」と機械的に決めず、本人の目標と事業所の提供内容を確認しましょう。

家族の介護負担を支える短期入所

在宅復帰後は、家族が毎日継続して介護を担うことが難しい場合があります。

そのようなときに検討できるのが、短期入所生活介護や短期入所療養介護などのショートステイです。

家族が介護できない期間だけ利用する方法がある

短期入所では、施設へ短期間宿泊し、介護や日常生活上の支援などを受けます。

家族の休息だけでなく、冠婚葬祭や仕事、体調不良などで一時的に在宅介護が難しい場合にも利用を検討できます。

老健から自宅へ戻る時点で「家族が休める日がまったくない」という状態にすると、在宅生活を続けることが難しくなる場合があります。定期的に利用する必要がありそうなら、ケアマネジャーへ早めに相談しておきましょう。

必要な日に必ず利用できるとは限らない

ショートステイには定員があるため、希望する日程に空きがあるとは限りません。

家族が介護できない日があらかじめ分かっている場合は、直前ではなく早めに相談することが大切です。

福祉用具と住宅改修で「自宅そのもの」を整える

在宅復帰では、介護サービスを利用するだけでなく、自宅で安全に生活できる環境を整えることも重要です。

福祉用具貸与｜移動や起き上がりを支える

介護保険では、要介護者などが自宅で自立した生活を続けるために必要な一定の福祉用具が保険給付の対象になります。

車いす、特殊寝台など、対象となる種目や利用条件があります。本人の状態によって貸与対象となるかが異なる用具もあるため、ケアマネジャーや福祉用具専門相談員へ確認してください。

一部の福祉用具は貸与か販売かを選択する

固定用スロープ、歩行器の一部、単点杖の一部、多点杖などについては、2024年4月から貸与と特定福祉用具販売の選択制が導入されています。

長く使うのか、身体状態が変わる可能性があるのかなどを踏まえ、ケアマネジャーや福祉用具専門相談員から説明を受けて選びます。

住宅改修｜手すりや段差解消を検討する

手すりの取り付けや段差の解消など、介護保険の対象となる住宅改修もあります。

住宅改修は「退所してから危険だと分かったので考える」より、可能であれば退所前に自宅での動作を想定して検討するほうが安全です。

老健でのリハビリを在宅生活につなげるには？

老健退所後に重要なのは、「リハビリを続けること」そのものだけではなく、老健でできるようになった動作を自宅でどう使うかです。

退所時の「できること・介助が必要なこと」を整理する

退所前に、本人の日常生活動作を具体的に確認してください。

• ベッドから一人で起きられるか
• 立ち上がりに介助が必要か
• 屋内を安全に移動できるか
• トイレ動作をどこまで一人でできるか
• 入浴にはどの程度の介助が必要か
• 食事形態や嚥下について注意点があるか
• 家族が行う介助方法に注意点があるか

「歩けます」「介助が必要です」だけでは、在宅サービスの具体的な調整には不十分です。

自宅での目標を決める

退所後のサービスは、「機能を良くする」だけでなく、本人が自宅でどんな生活を送りたいかを基準に考えます。

たとえば「一人でトイレまで行きたい」「家族と食卓で食事をしたい」「週に一度は外出したい」など、生活上の目標を明確にすると、必要なリハビリや福祉用具、介助方法を検討しやすくなります。

退所前にケアマネジャーと確認したいこと

老健から在宅復帰する場合、退所後のサービスを退所日以降に一から考えるのではなく、可能な限り退所前から調整します。

老健の運営基準では、退所時に本人や家族への適切な指導を行うとともに、居宅介護支援事業者への情報提供や、退所後の主治医を含む保健医療・福祉サービス提供者との連携に努めることとされています。

退所当日から必要な支援を洗い出す

特に、毎日必要になる介助は「後から考える」ことが難しいため、退所前に確認します。

サービス開始日を確認する

必要なサービスが決まっていても、退所したその日からすべて利用できるとは限りません。

訪問介護や訪問看護、通所サービス、福祉用具などについて、契約や担当者調整が必要になることがあります。

特に退所直後から必要なサービスについては、「何を使うか」だけではなく「いつから使えるか」を確認してください。

在宅復帰後に状態が変わったらサービスを見直す

退所時に作ったケアプランが、その後もずっと最適とは限りません。

自宅で実際に生活すると、老健内では分からなかった課題が見つかることがあります。また、本人の身体状態や認知機能、家族の介護状況も変化します。

こんな変化があれば早めに相談する

• 転倒が増えた
• トイレや入浴の介助量が増えた
• 食事量が減った
• 服薬管理が難しくなった
• 夜間の介護負担が大きくなった
• 家族が疲れて介護を続けるのが難しくなった
• 通所サービスへ行けなくなった
• 医療的な対応が増えた

このような変化がある場合は、無理に当初の計画を続けず、ケアマネジャーや主治医などへ相談してください。

訪問回数や通所回数の調整、別サービスの追加、福祉用具の見直しなどが必要になることがあります。

老健退所後の介護サービスでよくある疑問

老健を退所したらデイケアを使わなければいけませんか？

必ず通所リハビリテーションを利用しなければならないわけではありません。

本人の状態や生活目標によって、訪問リハビリ、通所介護、訪問介護、福祉用具など別のサービスを組み合わせることもあります。何を利用するかは、退所後に必要な支援を基準に考えます。

老健で使っていた福祉用具をそのまま自宅でも使えますか？

老健内で使用していた物品が、そのまま本人の介護保険による福祉用具貸与として自宅へ持ち帰れるとは限りません。

自宅で必要な福祉用具は、本人の状態と住環境を確認し、ケアマネジャーや福祉用具専門相談員と相談して準備します。

退所後のサービスは誰に相談すればいいですか？

退所前は老健の支援相談員や介護支援専門員などへ相談し、退所後は居宅介護支援を担当するケアマネジャーが中心となってサービス調整を行うのが一般的です。

医療面については主治医や訪問看護などとの連携も必要になるため、退所前に相談先を整理しておくと安心です。

自宅へ戻ったあと介護が難しいと分かったらどうしますか？

最初の計画にこだわらず、ケアマネジャーへ相談してください。

在宅サービスの追加や組み合わせ変更だけでなく、家族の介護力や本人の状態によっては、今後の生活場所そのものを改めて検討する必要がある場合もあります。

まとめ｜老健退所後はサービス名ではなく「生活上の困りごと」で組み合わせる

老健から在宅復帰した後も、要介護認定を受けている人は、本人の状態に応じてさまざまな介護保険サービスを利用できます。

自宅での身体介護や生活援助には訪問介護、体調管理や医療的支援には訪問看護、自宅でのリハビリには訪問リハビリ、日中の介護や交流には通所介護、リハビリの継続には通所リハビリ、家族が介護できない期間には短期入所などを検討できます。

さらに、福祉用具や住宅改修を組み合わせることで、自宅そのものを安全に生活しやすい環境へ整えることもできます。

大切なのは、サービスを多く利用することではありません。退所後に本人と家族がどの場面で困るのかを整理し、その課題に必要なサービスを過不足なく組み合わせることです。

退所日が決まったら、老健の支援相談員や介護支援専門員、退所後を担当するケアマネジャーなどと、サービス内容だけでなく開始日、医療の引き継ぎ、福祉用具、緊急時の連絡先まで確認しておきましょう。