介護医療院の施設サービス計画とは？

介護医療院では、医療・看護・介護・リハビリテーションなどを、その人の状態や希望に合わせて提供するために「施設サービス計画」を作成します。

施設サービス計画は、入所後の生活について「どのような支援を、何のために、どのように行うか」を整理する計画です。単に施設側が決めるものではなく、本人の希望、家族の希望、本人の心身状態、医師の治療方針などを踏まえ、多職種の意見を聞きながら作成します。

介護医療院の施設サービス計画とは？

施設サービス計画は、介護医療院で提供する医療・看護・介護・機能訓練・生活支援などを、本人の状態や希望に合わせて組み立てるための計画です。

厚生労働省の運営基準では、介護医療院のサービスは施設サービス計画に基づいて提供し、本人の要介護状態の軽減や悪化防止につながるよう、心身の状態を踏まえて適切に療養を行うことが求められています。

介護や医療を別々に考える計画ではない

介護医療院は、長期療養のための医療と日常生活上の介護を一体的に提供する施設です。そのため、施設サービス計画でも、介護だけ、リハビリだけを切り離して考えるのではなく、本人の療養生活全体を見て支援内容を組み立てます。

本人の日常生活全体を見る

食事、排せつ、移動、入浴、療養上の管理、リハビリ、家族との関わりなど、本人の生活全体から課題と目標を整理します。

画一的なサービスにしない

運営基準では、介護医療院サービスを施設サービス計画に基づき、漫然かつ画一的なものとしないよう配慮することも求められています。

同じ要介護度や同じ病名だからといって、全員が同じ支援内容になるわけではありません。

施設サービス計画は誰が作る？

施設サービス計画の作成業務は、介護医療院の管理者から担当を受けた介護支援専門員が中心となって行います。

計画担当介護支援専門員が中心になる

介護医療院には介護支援専門員の配置基準があり、原則として1人以上、入所者100人またはその端数を増すごとに1人を標準としています。

「ケアマネジャーだけで決める」わけではない

計画担当介護支援専門員は計画作成の中心ですが、実際のサービス内容は一人だけで決めるものではありません。

医師、看護職、介護職、リハビリ職、栄養管理に関わる職員など、本人へのサービス提供に関わる担当者から専門的な意見を求めます。

医師の治療方針も計画へ反映する

介護医療院の施設サービス計画は、本人の希望やアセスメント結果だけではなく、医師の治療方針に基づいて原案を作成することが定められています。

医療と介護を一体的に提供する介護医療院だからこそ、日常生活の目標と医学的な療養方針を別々にせず整理する必要があります。

計画を作る前に本人・家族へアセスメントを行う

施設サービス計画を作る前には、本人が抱えている課題や希望を把握する「アセスメント」を行います。

本人の能力・環境・生活上の課題を確認する

厚生労働省の基準では、本人が持っている能力や置かれている環境などを評価し、自立した日常生活を支援するうえで解決すべき課題を把握することが求められています。

できないことだけを見るのではない

アセスメントでは、介助が必要な部分だけでなく、本人自身でできること、支援があればできることも確認します。

できる動作を残しながら必要な支援を組み立てることが、自立支援につながります。

本人と家族への面接が必要

アセスメントは、本人とその家族へ面接して行うことが制度上求められています。

本人の希望と家族の希望を分けて伝える

本人と家族の希望が必ず一致するとは限りません。

本人が「できるだけ自分で食事をしたい」と希望している一方、家族は「時間がかかるので介助してほしい」と考える場合などもあります。どちらか一方だけで決めず、それぞれの希望を施設へ伝えることが大切です。

施設サービス計画には何を書く？

施設サービス計画の原案には、本人の療養生活で何を目指し、そのためにどのような支援を行うかを具体的に記載します。

生活上の意向と援助方針

厚生労働省の基準では、本人と家族の生活に対する意向、総合的な援助方針、生活全般で解決すべき課題などを計画へ盛り込みます。

「本人がどう暮らしたいか」が出発点

施設の都合だけでサービス内容を決めるのではなく、本人がどのように生活したいのか、その希望を確認することが重要です。

サービスの目標と達成時期

計画には、介護医療院サービスの目標と、その達成時期も記載します。

目標は具体的に確認する

「安全に過ごす」「状態を維持する」といった表現だけでは、家族には支援内容が分かりにくいことがあります。

たとえば、食事を自分で食べ続ける、車いすへの移乗を維持する、日中離床する時間を確保するなど、本人の状態に応じた具体的な目標を確認するとよいでしょう。

具体的なサービス内容と注意事項

目標を達成するために行うサービスの内容や、サービス提供時の留意事項も計画へ記載します。

計画で確認する項目	見るポイント
本人・家族の意向	どんな療養生活を希望しているか
生活上の課題	現在どのような支援が必要か
目標	何を目指して支援するのか
達成時期	いつ頃評価する予定か
サービス内容	誰がどのような支援を行うか
留意事項	病状や安全面で何に注意するか

多職種で計画内容を確認する

施設サービス計画の原案を作成したら、サービス担当者会議の開催や担当者への照会などによって、各担当者から専門的な意見を求めます。

医療・介護・生活の視点を合わせる

介護医療院では、医療上は必要でも本人の生活には負担が大きいことや、介護上の希望だけでは医学的に難しいこともあります。

職種ごとの情報を一つの計画にまとめる

医師の治療方針、看護上の注意、介護場面での様子、リハビリで確認した能力などを共有し、一つの施設サービス計画へまとめます。

家族は担当者会議の有無だけでなく内容を確認する

家族が知りたいのは「会議を開いたか」だけではありません。

本人について各職種がどのような課題を挙げ、最終的にどんな目標とサービス内容になったのか説明を受けることが大切です。

施設サービス計画は本人・家族へ説明される

施設サービス計画は、施設内だけで使う内部書類ではありません。

原案の説明と本人の文書同意が必要

計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の原案について本人または家族へ説明し、文書によって本人の同意を得ることが求められています。

分からないまま同意しない

目標やサービス内容に分かりにくい表現があれば、その場で質問してください。

「専門家が作ったから任せる」のではなく、本人が望んでいる生活と計画内容が合っているか確認することが重要です。

完成した計画は本人へ交付される

施設サービス計画を作成した際には、本人へ交付することも定められています。

家族も内容を把握しておく

本人だけでは計画内容の理解や管理が難しい場合は、家族も内容を確認しておくと、面会時や施設との相談時に変化を把握しやすくなります。

計画は作った後も見直される

施設サービス計画は、入所時に一度作成して終わる書類ではありません。

実施状況を継続的にモニタリングする

計画担当介護支援専門員は、計画作成後もサービスの実施状況を把握し、本人への継続的なアセスメントを行います。

定期的に本人と面接する

特段の事情がない限り、モニタリングでは定期的に本人と面接し、その結果を記録することが定められています。

状態が変化したら計画を変更する

本人の病状や身体機能、介護量、生活上の希望などが変われば、計画も必要に応じて変更します。

要介護更新・区分変更時も見直しを検討する

要介護更新認定を受けた場合や、要介護状態区分の変更認定を受けた場合には、サービス担当者会議などを通じて、施設サービス計画を変更する必要があるか専門職から意見を求めることが定められています。

家族が施設サービス計画で確認したいこと

施設サービス計画の説明を受けたときは、書類に署名するだけでなく、実際の療養生活がイメージできるところまで確認します。

計画と実際のケアが一致しているかを見る

書類上は「離床時間を増やす」「自力摂取を支援する」と書かれていても、実際の生活が計画どおりとは限りません。

面会時の様子も確認材料になる

本人の様子、日中の過ごし方、食事や移動の方法などを見て、計画の内容と実際の支援に大きな違いがないか確認します。

疑問があれば介護職員だけでなく、計画担当介護支援専門員にも確認してください。

施設サービス計画と居宅のケアプランは何が違う？

自宅で介護サービスを利用していた人は、これまでのケアプランと介護医療院の施設サービス計画の違いが分かりにくいことがあります。

介護医療院では施設内のサービスをまとめて計画する

自宅では、居宅介護支援のケアマネジャーが訪問介護、通所介護など複数の事業所を組み合わせて居宅サービス計画を作成します。

介護医療院では、施設内で提供する医療・看護・介護・機能訓練・生活支援などを施設サービス計画としてまとめます。

入所すると担当の仕組みが変わる

介護医療院へ入所した後は、施設の計画担当介護支援専門員が施設サービス計画を担当します。

それまでの生活状況や支援内容を引き継ぐ必要があるため、在宅で利用していたサービスや生活上の工夫、本人の希望などを施設へ共有してください。

まとめ｜施設サービス計画は本人の療養生活を具体化する設計図

介護医療院の施設サービス計画は、本人の心身状態、生活環境、希望、家族の希望、医師の治療方針などを踏まえ、入所中にどのような医療・介護・生活支援を行うかを整理する計画です。

計画担当介護支援専門員が中心となってアセスメントを行い、多職種の意見を取り入れて原案を作成します。本人または家族への説明と本人の文書同意を経て交付され、その後もモニタリングを続け、必要に応じて変更します。

施設サービス計画を「署名するための書類」と考えず、本人が介護医療院でどのように生活し、どのような支援を受けるのかを家族と施設で共有するための資料として活用しましょう。