特養で看取りを希望するとき家族が確認すること

特別養護老人ホーム（特養）で最期まで過ごしたいと考える本人・家族にとって、「看取りに対応しています」という案内だけでは十分ではありません。

実際の看取りでは、本人の意思、家族への説明、夜間の医療連携、痛みや呼吸苦への対応、食事・水分が取れなくなったときの方針、救急搬送をどう考えるかなど、多くの確認事項があります。

特養で看取りはできる？

特別養護老人ホーム（特養）の中には、人生の最終段階まで施設内で支える「看取り介護」に取り組んでいる施設があります。

看取り介護加算という仕組みがある

介護サービス情報公表システムでは、看取り介護加算について、医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した入所者に対し、医師、看護職員、介護職員等が共同して、その人らしさを尊重した看取りを行う場合に算定される加算と説明されています。

加算があることと本人に合う看取りができることは同じではない

看取り介護加算を算定していることは一つの確認材料ですが、夜間の看護体制、医師の関わり方、酸素・吸引等への対応、家族の面会などは施設ごとに異なります。

「看取り対応あり」という表示だけで判断せず、実際の運用を確認してください。

まず本人がどこで最期を迎えたいかを確認する

看取りの方針は、家族だけの希望で決めるのではなく、可能な限り本人の意思を中心に考えます。

本人が意思を伝えられるうちに話す。体調が安定している時期から、「できるだけ施設で過ごしたいか」「病院での治療を希望するか」「苦痛を減らすことをどの程度重視したいか」などを話し合います。

本人の意思は変わることがある。厚生労働省の人生の最終段階における医療・ケアのガイドラインでは、本人の意思は心身の状態に応じて変化し得るため、繰り返し話し合うことが重要とされています。

一度書面にしたら変更できないわけではない。看取りの同意書や希望を書いた後でも、本人の気持ちや病状が変われば方針を見直せます。

本人が意思を伝えられない場合はどうする？

認知症や意識状態の低下により、本人が自分の希望を十分に伝えられない場合があります。

これまで本人が話していたことを手がかりにする。「延命処置は望まない」「住み慣れた場所で過ごしたい」など、本人が以前話していたことがあれば医療・ケアチームへ伝えます。

本人の価値観・生活歴を考える。治療への考え方、家族との関係、宗教観、これまで大切にしてきた生活なども、本人の意思を推定する手がかりになります。

家族だけで決断を背負わない

厚生労働省のガイドラインでは、本人の意思を確認できない場合でも、家族等が推定できる本人の意思を尊重し、医療・ケアチームと十分に話し合って方針を決める考え方が示されています。

施設の看取り指針を確認する

看取りに取り組む特養では、施設としての看取りに関する方針や指針を定めています。

看取りを始める判断基準。どのような状態になったときに「看取り期」と判断するのか、誰が判断するのかを確認します。

家族への説明方法。医師から病状の説明を受けるのか、施設職員からケア内容の説明を受けるのか、どのタイミングで面談するのかを聞いてください。

本人・家族の意向をどう記録するか。看取り計画や同意内容をどのように記録し、職員間で共有するか確認します。

看取り介護加算がある施設で確認したいこと

看取り介護加算には、一定の人員・連携・指針等の要件があります。

24時間の連絡体制。看護職員や医療機関等と24時間連絡できる体制が整えられているか確認します。

看護職員が24時間常駐するとは限らない。「24時間連絡体制」と「看護職員が夜間も施設内にいること」は同じではありません。夜間はオンコール対応の施設もあります。

職員研修。看取りに関する研修をどのように実施しているか確認すると、施設全体としての取り組み方が分かります。

夜間の看護体制を具体的に確認する

看取りでは夜間に状態が変化することもあるため、夜間の実際の対応を確認してください。

夜間に看護職員は施設内にいるか。常駐なのか、オンコールなのか、外部の訪問看護等と連携するのかを聞きます。

介護職員は誰へ連絡するか。呼吸状態や意識状態が変化したとき、夜勤の介護職員が看護職員・医師へどのように連絡するか確認します。

医師は夜間に来てもらえるか。配置医師や協力医療機関の医師が、必要な場合に夜間・休日も往診できるかを確認してください。

痛み・呼吸苦などの苦痛をどう和らげる？

看取りでは、単に病院へ行かないことが目的ではありません。本人の苦痛を減らす医療・ケアが重要です。

痛みの評価。本人が言葉で痛みを伝えられなくても、表情、うなり声、体のこわばりなどから苦痛を把握できるか確認します。

呼吸苦への対応。体位調整、酸素療法、医師の指示による薬剤など、本人の状態に応じて苦痛を和らげる方法を検討します。

不安・不穏への対応

環境を整える、声をかける、家族がそばにいるなど、薬以外の方法も含めて支援できるかを確認してください。

食べられなくなったときの方針を確認する

看取り期には、食事や水分を以前と同じ量だけ取れなくなることがあります。

無理に食べさせない。覚醒が低い、飲み込めない、本人が強く拒否している場合に無理に食べさせると、むせや誤嚥につながることがあります。

食べられる形・量を探す。本人が好む食品、食形態、一口量、食べやすい時間帯などを調整できるか確認します。

食べられない原因も確認する。病状の進行だけでなく、口の痛み、便秘、吐き気、薬の影響など改善可能な原因がないか医療職へ確認します。

点滴・経管栄養をどう考えるか

食事や水分が取れなくなったとき、家族は「点滴をしないとかわいそう」と感じることがあります。

本人に期待できる効果と負担を医師へ聞く。点滴や経管栄養が本人にどのような利益をもたらす可能性があるか、反対にどのような負担があるかを医師から説明してもらいます。

一律に実施・不実施を決めない。病状、回復可能性、本人の希望などによって判断は変わります。

家族だけで判断しない。医師・看護職員・介護職員等と話し合い、本人の価値観を中心に考えてください。

救急搬送するかどうかを事前に話し合う

施設で看取りを希望していても、すべての状況で病院へ行かないと一律に決めることは適切ではありません。

治療可能な急変もある。転倒による骨折、窒息、感染症など、病院での治療によって苦痛を減らせる可能性がある状況もあります。

本人がどこまで治療を望むか確認する。検査、点滴、抗菌薬、入院などについて、本人の希望を可能な範囲で確認します。

急変時の連絡順を決めておく。医師へ先に連絡するのか、家族へ連絡するのか、救急要請を行う条件は何かを施設へ確認してください。

DNARの意味を誤解しない

看取りの話し合いでは、心肺停止時に心肺蘇生を行うかどうかについて確認することがあります。

心肺蘇生を行わない方針と、治療を何もしないことは別。心肺蘇生を行わない方針であっても、痛みや呼吸苦の緩和、感染症への治療など、本人に必要な医療・ケアまで一律に中止する意味ではありません。

本人の希望と医学的状況を踏まえる。心肺蘇生に関する方針も、本人の意思を中心に医療・ケアチームと話し合ってください。

家族への連絡はどの段階で来る？

看取り期では、家族が「もっと早く連絡してほしかった」と感じることがあります。

食事量が大きく減ったとき。どの程度の変化で家族へ連絡するか確認します。

発熱・呼吸状態の変化。夜間も含め、どのような状態で家族へ電話するかを聞きます。

危篤が近いと判断したとき。家族が施設へ向かう時間を考え、どの段階で連絡するか確認してください。

面会・付き添いはどこまでできる？

本人の最期が近づいたとき、家族が長くそばにいたいと希望することがあります。

夜間・早朝の面会。通常の面会時間外でも、看取り期は柔軟に面会できるか確認します。

家族の付き添い。家族が居室で長時間付き添えるか、簡易ベッドや椅子を借りられるかを聞いてください。

家族の休憩場所。数日間にわたる看取りでは、家族が休める場所や飲食のルールも確認しておくと安心です。

多床室の場合はプライバシーを確認する

特養には、多床室で生活する施設もあります。

看取り時に個室・静養室を使えるか

厚生労働省の看取り介護に関する留意事項では、多床室の施設では、看取り時に個室または静養室を利用し、本人のプライバシーと家族への配慮を確保できるようにすることが求められています。

必ず個室へ移れるとは限らないため事前確認する。実際の空室状況や運用を施設へ確認してください。

口腔ケア・清潔ケアも続けてもらえる？

食べられなくなった後も、口腔ケアや清潔ケアは本人の快適さに関わります。

口の乾燥を和らげる。口腔内の保湿や清拭など、本人の負担が少ない方法でケアできるか確認します。

入浴できないときの清潔保持。清拭、部分浴、着替えなど、体調に応じた方法を行えるかを聞いてください。

褥瘡予防。寝ている時間が増えた場合に、体位調整や皮膚状態の観察をどのように行うか確認します。

看取り中も医師の診察を受けられる？

特養で看取りを行う場合も、医師の関与が必要です。

定期診察。看取り期にどの程度の頻度で医師が状態を確認するか聞きます。

状態変化時の臨時対応。夜間・休日を含め、必要なときに医師へ相談・往診依頼できるか確認してください。

医師が来られない時間帯。看護職員・介護職員がどのように連絡を取り、どの指示に基づいて対応するかを確認します。

死亡確認は誰が行う？

本人が施設で亡くなった場合、死亡診断は医師が行います。

医師への連絡方法。夜間に亡くなった場合を含め、どの医師へ連絡するかを確認します。

家族へ連絡するタイミング。呼吸状態が変化した時点、危篤時、死亡確認後など、連絡の流れを聞いてください。

その後の流れ。葬儀社への連絡、衣類の準備、私物整理など、施設でどこまで支援してもらえるかを確認します。

看取りの同意書は「病院へ絶対行かない約束」ではない

施設によっては、看取り開始時に本人・家族へ説明し、同意書や確認書を作成します。

同意内容を具体的に読む。救急搬送、点滴、酸素、心肺蘇生など、何について同意している書類なのかを確認してください。

状況が変われば見直す。本人・家族の希望や病状が変わった場合は、その都度方針を見直します。

一括して医療を拒否する書類と考えない。治療可能な病気への対応や苦痛緩和まで一律に行わないという意味ではありません。

看取り中に入院へ切り替えることもできる？

施設で看取る方針を選んだ後でも、状況によっては入院を検討することがあります。

本人・家族の意向が変わった場合。本人が治療を希望する、家族が医師から説明を受けて方針を見直したいと考える場合があります。

苦痛を施設で十分に緩和できない場合。病院での治療・処置の方が本人の苦痛を減らせる可能性がある場合があります。

方針変更を認める施設か確認する。「一度看取りを選んだら変更できない」という運用になっていないか確認してください。

家族が施設へ確認したいチェックリスト

重要事項説明書・看取り指針で確認すること

口頭説明だけでなく、契約時や看取り開始時の書面も確認します。

看取り対応の範囲。施設で対応できる医療ケアや、入院を検討する条件を確認します。

医療連携。配置医師、協力医療機関、訪問診療等の連携方法を確認してください。

費用。看取り期に発生する介護保険上の加算、医療費、日用品等について説明を受けます。

家族の役割。夜間の付き添いが必須なのか、家族が来られない時間でも施設で対応できるか確認します。

本人が元気なうちから話し合うことが大切

看取りについては、状態が急に悪くなってから初めて話し合うと、本人の意思を確認できない場合があります。

入所時から希望を聞く。医療・看取りについて本人がどのように考えているか、入所時から確認しておくと方針を考えやすくなります。

定期的に見直す。元気なときと病気が進行した後では、本人の考えが変わることがあります。

家族間でも共有する。家族によって「できるだけ治療してほしい」「穏やかに施設で過ごしてほしい」と意見が分かれる場合があります。本人の意思を中心に、早めに共有しておくことが大切です。

まとめ｜特養の看取りは「本人の意思」と「実際の夜間・医療体制」で確認する

特別養護老人ホーム（特養）では、看取り介護に取り組む施設があります。

厚生労働省は、人生の最終段階の医療・ケアについて、本人の意思決定を基本とし、本人・家族等と医療・ケアチームが十分に話し合い、本人の意思が変化し得ることを踏まえて繰り返し方針を見直すことを重視しています。

施設選びでは、「看取り対応あり」という表示だけではなく、夜間の看護職員の実際の勤務、医師への連絡・往診体制、痛みや呼吸苦への対応、救急搬送、家族への連絡、個室・静養室、付き添いまで具体的に確認してください。

また、看取りを選んだからといって、苦痛を和らげる治療やケアを行わないわけではありません。反対に、施設で看取る方針を決めても、本人の希望や病状が変われば入院を含めて方針を見直すことができます。

本人が意思を伝えられるうちから、どこで、どのような医療・ケアを受けながら最期まで過ごしたいかを話し合い、その希望を家族と施設で共有しておくことが最も大切です。